Kérelem ápolást-gondozást nyújtó ellátás igénybevételéhez
Az igényelt ellátás: fogyatékos személyek ápoló-gondozó otthona 

Név:		
Születési hely, idő		
Anyja neve:		
Lakcím:

Tartózkodási hely: 

Értesítési cím:

Telefonszám:		
Állampolgárság:		
Cselekvőképesség:		
Gondnok neve:		
Elérhetősége:
		
Hozzátartozó neve:		
Elérhetősége:

Törvényes képviselő aláírása: …………………………………..
Dátum: ……………………………….

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
 (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Név (születési név): .........................................................................................................................
Születési hely, idő: ...........................................................................................................................
Lakóhely: ........................................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ................................................................................................
3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén	
3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):	

3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):	

3.3. prognózis (várható állapotváltozás):	

3.4. ápolási-gondozási igények:	

3.5. speciális diétára szorul-e:	

3.6. szenvedélybetegségben szenved-e:	

3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:	

3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke):	

3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:	

3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:

4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:	
Dátum: 	

Orvos aláírása:

	P. H.	
 (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)	

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Név: ..........................................................................................................................................
Születési név: .............................................................................................................................
Anyja neve: ................................................................................................................................
Születési hely, idő: ......................................................................................................................
Lakóhely: ...................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ......................................................................................................................
 (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Telefonszám (nem kötelező megadni): .........................................................................................
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):
□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,
□ nem
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:

A jövedelem típusa	Nettó összege	

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó		

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó		

Táppénz, gyermekgondozási támogatások		

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások		

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások		

Egyéb jövedelem		

Összes jövedelem		
Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok:

A család létszáma: .................... fő	Munka- 
viszonyból 
és más 
foglalkoztatási 
jogviszonyból 
származó	Társas és 
egyéni 
vállalkozásból,
őstermelői, 
szellemi és 
más önálló
tevékeny- 
ségből 
származó	Táppénz, 
gyermek- 
gondozási 
támogatások	Önkormányzat
és munkaügyi
szervek által
folyósított
ellátások	Nyugellátás 
és egyéb 
nyugdíjszerű 
rendszeres 
szociális 
ellátások	Egyéb 
jöve- 
delem	

Az ellátást igénybe vevő kiskorú							

A közeli
hozzátartozók neve,
születési ideje	Rokoni 
kapcsolat							

1)								

2)								

3)								

4)								

5)								

ÖSSZESEN:							

(szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)	
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................
................................................................ 
Az ellátást igénybe vevő 
(törvényes képviselő) aláírása
III. VAGYONNYILATKOZAT
(tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni)
1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok:
Név: .............................................................................................................................................
Születési név: ................................................................................................................................
Anyja neve: ...................................................................................................................................
Születési hely, idő: .........................................................................................................................
Lakóhely: ......................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .........................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Telefonszám (nem kötelező megadni): ............................................................................................
A nyilatkozó vagyona:
2. Pénzvagyon
1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege: ............................................................... Ft
2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: ................................. Ft
A számlavezető pénzintézet neve, címe: ..........................................................................................
3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: ..................................................... Ft
A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: .................................................................................
Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakóotthon esetén a „3. Ingatlanvagyon” pontot nem kell kitölteni!
3. Ingatlanvagyon
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ................................................................................... helyrajzi száma: .................., a lakás alapterülete: ........ m2, a telek alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: ................................................................................. helyrajzi száma: ..............., az üdülő alapterülete: .......... m2, a telek alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................................................... címe: ............................................................................ helyrajzi száma: ................., alapterülete: ......... m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
4. Termőföldtulajdon megnevezése: ....................................... címe: .................................... helyrajzi száma: ............, alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe .................................................... helyrajzi száma: ............, alapterülete .......... m2, tulajdoni hányad ........, az átruházás ideje ........... év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog:
A kapcsolódó ingatlan megnevezése ......................................................................................... címe: ...................................................................................................... helyrajzi száma: .......................
A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti □, használati □, földhasználati □, lakáshasználati □, haszonbérleti □, bérleti □, jelzálogjog □, egyéb □.
Ingatlan becsült forgalmi értéke: ........................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Dátum: ...........................................................................
....................................................................... 
Az ellátást igénybe vevő 
(törvényes képviselő) aláírása
Megjegyzés:
Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.